Formularz zamówienia świadectwa charakterystyki energetycznej dla domu Czy zamówienie ma być wykonane ekspresowo? (gwarancja wykonania do 48 godzin) Wybierz opcję Tak Nie 1 Dane kontaktowe Imię, Nazwisko Adres E-mail Numer telefonu Nr NIP 2 Dane adresowe nieruchomości Województwo Wybierz Dolnośląskie Kujawsko-pomorskie Lubelskie Lubuskie Łódzkie Małopolskie Mazowieckie Opolskie Podkarpackie Podlaskie Pomorskie Śląskie Świętokrzyskie Warmińsko-mazurskie Wielkopolskie Zachodniopomorskie Powiat Gmina Miejscowość Kod pocztowy Ulica Numer domu/Numer ewidencyjny działki Numer lokalu 3 Podstawowe dane budynku/lokalu Rok oddania do użytkowania budynku Powierzchnia użytkowa budynku (m2) Powierzchnia całkowita budynku (m2) 4 Materiały ścian zewnętrznych oraz ich grubości Materiał podstawowy ściany zewnętrznej Wybierz Beton komórkowy Ytonge Forte Cegła kratówka Cegła pełna Silka Porotherm Żelbet Wielka płyta Gazobeton Materiał izolacji ściany zewnętrznej Styropian Biały Styropian grafitowy Wełna mineralna Brak Grubość materiału podstawowego ściany zewnętrznej (cm) Grubość izolacji ściany zewnętrznej (cm) 5 Informacje dodatkowe Sposób wentylacji Wybierz Mechaniczna wywiewna Mechaniczna nawiewno-wywiewna Mechaniczna nawiewno-wywiewna z odzyskiem ciepła Mechaniczna nwiewno-wywiewna z recyrkulacją Wentylacja naturalna (gwawitacyjna) Ramki okien Wybierz PCV Drewniane Aluminiowe Inne Pakiety szybowe Wybierz Podwójna szyba Potrójna szyba Inne Współczynnik przenikania ciepła U dla okien (o ile znany) Współczynnik przenikania ciepła U dla drzwi zewnętrznych (o ile znany) Rodzaj źródła ciepła Wybierz Kocioł węglowy Kocioł na biomasę Elektryczny grzejnik bezpośredni Piec kaflowy Kocioł na paliwo gazowe lub płynne z otwartą komora spalania Kocioł niskotemperaturowy na paliwo gazowe lub płynne z zamkniętą komorą spalania Kocioł gazowy kondensacyjny Pompa ciepła - woda/woda Pompa ciepła - glikol/woda Pompa ciepła - powietrze/woda Węzeł cieplny - ciepło z miasta Inne Moc źródła ciepła w kW (jeżeli znana) Rodzaj instalacji Wybierz Ogrzewanie podłogowe Grzejniki czołowe/płytowe Grzejnik elektryczny Inne Ciepła woda użytkowa Wybierz Przepływowe podgrzewacz gazowy Przepływowy podgrzewacz elektryczny Kocioł kondensacyjny dwufunkcyjny Kocioł dwufunkcyjny stałotemperaturowy Kocioł niskotemperaturowy gazowy lub olejowy Pompa ciepła - woda/woda Pompa ciepła - glikol/woda Pompa ciepła -powietrze/woda Węzeł cieplny - z miasta Brak Zasobnik ciepłej wody użytkowej Wybierz Wyprodukowany przed 1980 r Wyprodukowany przed 1995 r Wyprodukowany w latach 2001-2005 Wyprodukowany po 2005 r Brak zasobnika Model pompy ciepła Czy przewody instalacji ciepłej wody użytkowej są zaizolowane? Wybierz Tak Nie Czy jest zainstalowana cyrkulacja ciepłej wody użytkowej? Wybierz Tak Nie Czy występuje bufor/zbiornik ciepłej wody użytkowej? Wybierz Tak Nie Zaznacz poprawne Dom posiada zainstalowaną klimatyzację Dom posiada zainstalowany rekuperator Dom posiada panele fotowoltaiczne lub instalację solarną KlimatyzacjaJeżeli dom posiada klimatyzację, proszę o podanie marki, modelu oraz mocy klimatyzacji, a także ile takich jednostek posiada Panele fotowoltaiczne / instalacja solarnaProszę o podanie mocy instalacji oraz w jakim celu jest wykorzystywana 6 Załączniki W tej sekcji załącz: rzuty wszystkich kondygnacji, przekrój przez budynek, plan zagospodarowania terenu (opcjonalnie), zdjęcie budynku od frontu. Dozwolone typy plików: DWG, JPG, PDF, maksymalny rozmiar pliku 250 MB Rzuty wszystkich kondygnacji, przekrój przez budynek, plan zagospodarowania terenu, zdjęcie budynku od frontu Dodatkowe informacje Oświadczenie Oświadczam, że podane dane są zgodne ze stanem faktycznym wszystkich parametrów budynku. Oświadczam, że posiadam prawo do dysponowania nieruchomością na cele sporządzenia Świadectwa. Wyrażenie zgody Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych w związku z wysłaniem zapytania przez formularz kontaktowy. Podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do przetworzenie zapytania. Zostałem poinformowany, że przysługuje mi prawo dostępu do swoich danych, możliwości ich poprawienia, żądania zaprzestania ich przetwarzania. Administratorem danych osobowych jest Termodiagnostyka Weronika Zborowska z siedziba ul. Mikołaja Kopernika 5/4 58-573 Piechowice. Wyślij zapytanie
